低血糖、CGM指标和HbA1c：患者与医生分别如何看待？| ADA2022

虚拟货币 2022年07月16日 04:56 279 五七四

编者按：持续葡萄糖监测（CGM）指标和糖化血红蛋白（HbA 1c ）是常用的衡量血糖控制水平的指标ada。那么，怎样才能更有效地利用这些指标来指导患者更好地管理血糖，同时减少或避免严重低血糖的发生呢？在2022 ADA年会上，就有患者和临床医生两方从不同的视角对此展开了讨论。

患者视角

梅奥诊所Anna Kasper是一名执业护士，同时也是一例在16岁时就已确诊糖尿病的患者，她分享了自己的经历和看法ada。Anna讲述了她曾经历过的严重低血糖事件，并指出严重低血糖对患者的影响是多方面的，可能会让患者感到尴尬、孤立无援，引起焦虑，同时对于血糖管理失去信心。她建议临床医生应当给予更多的同理心，鼓励患者更多地接受专业的患者教育，并共同参与制定血糖管理行动计划，这种教育可能是持续终生的，教育患者家属及家属对患者的支持也非常重要。

关于CGM指标和HbA 1c ，一方面很多患者仍不清楚具体标准，需加强教育，帮助患者理解这些指标的意义及其对血糖管理的重要性；另一方面，CGM的可及性，仍需更多专业人士持续呼吁，使更多患者能用上也能用得起CGM；同时，也应当考虑到CGM对于患者本人及家属的心理影响，凌晨响起的低血糖、高血糖、低电池警报都会影响到患者及身边的人，设计时需予以更多关注ada。

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医生视角

英国伦敦国王学院Pratik Choudhary博士指出，临床中有多种指标可用于评估血糖控制ada。IHSG低血糖分类是临床常用的低血糖指标，≤3.9 mmol/L（70 mg/dl）为1级低血糖，通常是低血糖的警戒值；≤3.0 mmol/L（54 mg/dl）为2级低血糖，即具有临床意义的低血糖；而认知能力下降，需要外界帮助的严重低血糖为3级低血糖。近年来，随着CGM在临床广泛应用，CGM数据也有了关于低血糖事件的定义及量化指标，建议将低血糖量化为低于给定CGM阈值的时长百分比；以读数低于阈值15分钟定义为低血糖事件开始，以>70 mg/dl 15分钟定义为低血糖事件结束，并记录低血糖事件的数量；CGM<3次持续超过120分钟的低血糖则定义为持续低血糖事件 [1-2] （图1）。

图1. 低血糖的定义及分类

而HbA 1c 与低血糖关联性不强，并不能帮助评估和量化低血糖发生的频率及程度ada。比如，HbA 1c 为7.2%的患者，由于TIR较低（40%），血糖波动大，相较于HbA 1c 为8.2%但TIR达86%的患者，并不意味着血糖控制更好，低血糖发生率反而更高。DCCT研究同样提示了HbA 1c 并不能帮助量化评估低血糖风险，强化治疗组未达到更低的HbA 1c ，低血糖发生率更高；同时，在不同HbA 1c 水平的各组患者之间，低血糖发生率没有明显差异（图2）。

图2. DCCT研究低血糖发生率

是否所有低血糖都有临床意义呢？研究者对153例非糖尿病患者CGM数据进行分析发现，各个年龄段的非糖尿病人群均有低血糖（<70 mg/dl）发生，28%的研究人群经历了低血糖事件，更多为生理性低血糖而非病理性低血糖（表1） [3] ada。

表1. 非糖尿病人群的CGM数据

一项CGM评估1型糖尿病患者无症状低血糖风险的研究显示，基于CGM监测结果，入组的1型糖尿病患者平均每周检测到5~7次低血糖，其中仅有1~2次是有症状的，而60%的正常低血糖意识（NAH）和80%的低血糖意识受损（IAH）事件是无症状的ada。

即使在CGM监测中，也呈现不同的低血糖模式，有的仅表现为未经治疗的夜间短时低血糖，有的则是反复的夜间短时低血糖，有的表现为长时间未经治疗的低血糖，有些表现为长时间夜间低血糖后进行了治疗，有时也能看到“被预防”的低血糖，这些很难被简单地归到同一类血糖低于阈值的情况里ada。为了更好地理解CGM监测到的不同类型的有症状或无症状低血糖对于患者的真实影响，研究者在欧洲开展了一项研究，入组1型或2型糖尿病患者，给予所有患者盲法CGM，并要求患者每天早晚报告情绪、热量摄入水平、生活质量，同时报告低血糖事件及恢复时间。

对于临床医生而言，更重要的可能是预防严重低血糖事件，而不是最大程度减少低血糖发生ada。既往CGM研究数据可以提供一些严重低血糖事件的参考值，基于JRDF-CGM研究 [4] 结果，<70 mg/dl低血糖发生率为6.7%，而<54 mg/dl低血糖发生率仅为2.4%，应当更多聚焦于严重低血糖的管理和预防。既往研究显示，夜间轻度低血糖持续2~3小时才会引起QT间期延长，也提示了夜间轻度低血糖对心脏的影响 [5] 。

临床医生应当了解患者发生低血糖的原因，并了解这些低血糖事件对患者的影响，才能更好地帮助患者减少及预防严重低血糖的发生ada。Anderbro教授等人的研究显示，约20%的患者发生严重低血糖风险很低，但因害怕发生低血糖而血糖控制不佳；而同时有8%的患者发生严重低血糖风险极高，但并不害怕发生严重低血糖，对于这部分人群来说，预防严重低血糖的发生也会很困难。因此，对于临床医生来说，个体化治疗对于血糖控制和预防严重低血糖的发生尤为重要。如图3所示，首先应当对患者加强低血糖相关教育，指导患者正确应用正确剂量药物，可减少大约50%严重低血糖的发生；第二步则是CSII及CGM的应用，也可以大大减少严重低血糖发生；接下来是胰岛素泵的应用，SMILE研究显示严重低血糖高风险1型糖尿病患者应用胰岛素泵可降低87%严重低血糖的发生；胰腺或胰岛移植可考虑为四线治疗。

图3. 个体化血糖管理策略

总结与讨论

作为患者，需要持续的关于血糖管理和CGM的教育，呼吁关注CGM的可及性及可接受的价格ada。作为临床医生，应当使用指标来评估低血糖，了解不同指标的优点和缺点。CGM和TIR指标可以更详细地了解低血糖的频率和“数量”。临床医生应了解低血糖事件对情绪和生理的影响，并对患者进行个体化治疗。

参考文献：

1. International Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia. 2017; 60(1): 3-6.

2. Danne T, et al. Diabetes Care. 2017; 40(12): 1631-1640.

4. JDRF - CGM study group, et al. Diabetes Care. 2011; 34(3): 586-590.

5. Chow E, et al. Diabetes. 2014; 63(5): 1738-1747.

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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